ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги «Предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства»	

Главе муниципального образования
Северского района
____________________________________
от  _________________________________
__________________________________
проживающего по адресу  _____________
____________________________________
тел. ________________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть и вынести на публичные слушания вопрос о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, для строительства (реконструкции) _____________________________________________________ 
________________________________________________________________________________на земельном участке, расположенном по адресу: ________________________________________________________________________________принадлежащего мне на праве собственности (аренды) на основании ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
Разрешить отклонение от предельных параметров разрешённого строительства с уменьшением минимального отступа с_______ м до ______ м от границы участка, определив расстояние от границы соседнего участка по ул. ________________________________________________________. 

Начальник управления архитектуры                                              Н.В.Семенцов