7 апреля прошел Всемирный день здоровья, посвященный проблеме диабета

В 1999 г. Всемирная организация здравоохранения предложила новую классификацию сахарного диабета и новые подходы к диагнозу сахарного диабета на основе данных о концентрации глюкозы в крови. Среди  включенных в классификацию 11 разных по причинам возникновения сахарных диабетов наибольшее значение по распространенности имеют сахарный диабет 1-го типа и сахарный диабет 2-го типа, которые составляют соответственно около 12-15 и  82-85% всех случаев этой болезни.  

Сахарный диабет 1-го типа возникает главным образом в молодом возрасте. Он обусловлен разрушением клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, что приводит к его резкой недостаточности в организме и требует пожизненного введения больному инсулина. До 1999 г. этот диабет называли инсулинозависимым.

Сахарный диабет 2-го типа, возникающий у людей среднего и пожилого возраста, вызван снижением чувствительности тканей к инсулину, а также генетическими дефектами инсулина. Содержание самого инсулина в крови при диабете 2-го типа может быть нормальным и даже повышенным, но действие его ослаблено. Введение инсулина в этих случаях бесполезно, и для лекарственного лечения применяют таблетки, способствующие уменьшению гипергликемии, - глюкозоснижающие препараты. Однако при длительном течении диабета 2-го типа чувствительность организма к этим препаратам снижается, а продукция инсулина уменьшается, что требует его введения (инъекций), хотя и в меньших дозах, чем при диабете 1-го типа. Поэтому прежнее название «инсулинозависимый сахарный диабет» заменено на «сахарный диабет 2-го типа». Отметим, что к достоверным факторам риска проявлений диабета 2-го типа относится ожирение, прежде всего абдоминального типа.

Диагноз сахарного диабета может быть поставлен по следующим показателям концентрации глюкозы в крови натощак: в цельной крови 6,1 ммоль/л и более (110мг/дл и более), в плазме крови 7,0 ммоль/л и более (126мг/дл и более).

При сахарном диабете возникают расстройства обмена углеводов: ухудшение усвоения глюкозы клетками и тканями, усиленное образование глюкозы из жиров и белков, из гликогена печени и мышц. В результате повышается содержание глюкозы в крови (гипергликемия), и она начинает выделяться с мочой (глюкозурия). Для диабета характерны нарушения жирового обмена, что может вести к накоплению в крови продуктов неполного окисления жиров – кетоновых тел (кетоз), а также способствовать развитию атеросклероза. Нарушения жирового обмена, свойственные атеросклерозу и ожирению, ухудшают действие инсулина, снижают чувствительность к нему тканей. Таким образом, сахарный диабет, атеросклероз и ожирение взаимосвязаны, что диктует необходимость противоатеросклеротической  направленности питания. При диабете нарушается и белковый обмен: в организме возникают потери белка, в крови накапливаются продукты белкового обмена, что в сочетании с кетозом может приводить к диабетической коме, главным образом при диабете 1-го типа. Сахарный диабет может осложняться атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, поражением почек, глаз, нервов, кровеносных сосудов.

Диетотерапия необходима больным диабетом любого типа, но рекомендации по питанию при сахарном диабете 1-го и 2-го типа имеют различия.

Принципы диетотерапии при сахарном диабете 1-го типа 

Заключаются в следующем:

1.Энергоценность рациона и содержание в нем пищевых веществ должны быть близки к физиологическим нормам питания здорового человека, исходя из пола, возраста, степени физической активности (характер труда, спорт, туризм и т.д.) и других факторов.

2.Потребление белка должно соответствовать физиологическим нормам питания или, то лучше,  несколько превышать их, составляя в среднем для взрослого человека 1 – 1,2 г. на 1 кг нормальной массы тела, причем из общего количества белка в рационе не менее 55% должны составлять белки животного происхождения.

3. В рационе резко ограничивают сахар и содержащие его продукты, сладкие фрукты и ягоды, мед, однако не следует уменьшать по сравнению с физиологическими нормами питания общее содержание углеводов. Недостаток углеводов ведет к расходу гликогена печени, образованию глюкозы из жиров и белков с накоплением в крови продуктов их неполного окисления. Поэтому в диете при диабете углеводы должны составлять, как и в рациональном (здоровом) питании, около 55% суточной энергоценности рациона. Недопустимо увеличение в рационе доли жиров за счет углеводов. Вредно и бесконтрольное, избыточное потребление углеводов, ведущее к гипергликемии. Количество углеводов в диете уменьшают (совместно с ограничением жиров) при сочетании диабета с ожирением в целях снижения массы тела.

4. Необходимы повышенное потребление пищевых волокон, включение источников (хлеб из муки грубого помола, крупы с сохранением оболочек, бобовые, овощи, фрукты, ягоды, орехи) в каждый основной прием пищи. Пищевые волокна замедляют всасывание глюкозы из кишечника, что предотвращает быстрое и высокое повышение уровня глюкозы в крови и тем самым уменьшает потребность в инсулине. Например, при одинаковом количестве углеводов в яблоках, яблочном пюре и яблочном соке количество инсулина, необходимого для усвоения углеводов, будет минимальным при потреблении богатых пищевыми волокнами яблок, большим – после яблочного пюре и максимальным – после питья осветленного сока, в котором отсутствуют пищевые волокна.

5. Часы приема пищи и распределение углеводов в течение суток должны быть фиксированы в зависимости от введения инсулина и времени его максимального действия.  

 Принципы диетотерапии при сахарном диабете 2-го типа

Заключаются в следующем:

1.При сочетании диабета с ожирением, особенно абдоминального типа, первым шагом должна стать диетотерапия, направленная на снижение избытка массы тела.

2.При нормальной массе тела энергоценность рациона должна соответствовать физиологическим нормам питания с учетом пола, возраста и степени физической активности больного. Важно не  допустить  развития ожирения за счет избыточной энергоценности  диеты.

3.Потребление белка должно соответствовать верхней границе нормы или несколько превышать физиологические нормы питания из расчета 1-1,1 г белка на 1 кг  нормальной массы тела, причем из общего количества белка 50-55% должны  составлять животные продукты за счет нежирного мяса, нежирных молочных продуктов, умеренно жирной рыбы (желательно морской) и яиц.

4.Большое значение имеет количественный и качественный жировой состав диеты. Известно, что наличие диабета 2-го типа  в 2-4 раза увеличивает риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных, т.е. поражающих сосуды головного мозга, заболеваний. В свою очередь, среди факторов повышенного риска возникновения  атеросклероза у больных диабетом 2-го типа наиболее значимыми являются нарушения липидного обмена. Если при сахарном диабете 1-го типа хороший контроль гликемии (концентрации  глюкозы в крови)  приводит к нормализации липидного обмена, то при диабете 2-го типа контроль гликемии мало влияет на нарушения липидного обмена. Следовательно, диетотерапия диабета 2-го типа должна иметь противоатеросклеротическую  направленность.

5.При  диабете 2-го типа учет количества потребляемых углеводов в хлебных единицах ( как при диабете 1-го типа) нужен только при инсулинотерапии. Знание степени влияния углеводосодержащих продуктов и блюд на уровень глюкозы в крови, т.е. их гликемический индекс, безусловно, имеет большое значение для питания больных диабетом 2-го типа. Традиционный подход к диетотерапии при диабете 2-го типа заключается в уменьшении содержания в рационе углеводов, однако при отсутствии сопутствующего ожирения в этом нет необходимости. Общее количество углеводов в рационе не должно быть таким, чтобы при ограничении потребления жиров обеспечить нужную энергоценность рациона, т.е. оно должно быть на уровне или незначительно выше физиологических норм питания. Другое  дело - качественный состав углеводов. Из рациона  должны быть исключены или максимально ограничены сахар и содержащие его продукты. В отличие  от диабета 1-го типа, при диабете 2-го типа «либерализованную диету»  с включением сахарсодержащих продуктов не применяют. Источниками углеводов  должны быть продукты с невысоким гликемическим индексом и богатые пищевыми волокнами, причем эти два показателя чаще всего совпадают в одном продукте: в большинстве овощей, многих фруктах и ягодах, бобовых, орехах, хлебе из муки грубого помола, с включением дробленных зерен или молотых отрубей, ряде круп и т.д.

6.Потребление витаминов и минеральных веществ должно соответствовать физиологическим нормам питания или незначительно превышать их. Нет  оснований считать, что при неосложненном диабете резко возрастает потребность в витаминах и минеральных веществах или резко снижается обеспеченность ими организма, обусловленная самим диабетом.

7.При лечении только диетой режим питания включает 4-5 приемов пищи в  течение дня с относительно равномерным распределением углеводов. Небольшие  порции углеводов лучше усваиваются при диабете и не сопровождаются резким повышением уровня глюкозы в крови. При  лечении таблетированными глюкозоснижающими препаратами или при инсулинотерапии в сочетании с этими препаратами и без такового режим питания зависит от вида препаратов.

                                     Питание при гипогликемии

 Распространенным осложнением сахарного диабета является гипогликемия- снижение концентрации глюкозы в крови ниже нормы. Гипогликемия представляет главную опасность для больных, получающих инсулинотерапию. Изредка гипогликемия возникает и у больных, принимающих глюкозоснижающие таблетки. В  своей легкой форме гипогликемия проявляется небольшим недомоганием, а в тяжелой форме она представляет опасность для жизни.

Основные причины гипогликемии:

1)    Передозировка инсулина, реже – других противодиабетических препаратов;

2)    Пропуск или задержка приема пищи после введения инсулина, включая время его максимально глюкозоснижающего эффекта;

3)    Недостаточное потребление углеводов, особенно после введения инсулина, в часы его максимального действия, а также приеме других противодиабетических лекарств;

4)    Интенсивная физическая активность, при которой расход глюкозы не подкреплен углеводной пищей;

5)    Злоупотреблением алкоголем.

Гипогликемия проявляется слабостью. Холодным потом, дрожанием, чувством голода, раздражительностью, головокружением, возбуждением, спутанностью сознания, обмороками. Необходимо устранять даже слабо выраженные явления гипогликемии. Это  состояние быстро ликвидирует прием нескольких таблеток глюкозы, сахара кускового или сахарного  песка, сладкого  напитка (чай, кофе, кока-кола, пепси, фанта и другие, если они не на пищевых добавках- подсластителях, фруктовый сок), а вслед за этим больной должен поесть. Мороженое при гипогликемии малоэффективно, так как оно жирное, что замедляет всасывание сахара.

 При легкой гипогликемии вполне достаточно 10-15 г глюкозы или сахара, 100-150 г сладкого напитка. При  более выраженных симптомах гипогликемии следует быстро принять 15-20 г глюкозы или сахара , а потом 15-20 г сложных углеводов ( хлеба, печенья, каши).

При наклонности к гипогликемии пищу принимают не менее 6 раз в день, а при введении инсулина перед  ужином больному надо перед сном перекусить (1-2 ХЕ) для снижения  риска ночной гипогликемии. Рекомендуется употреблять продукты с «медленными углеводами» - кисломолочные напитки с хлебом, гречневую кашу, бутерброд с сыром или колбасой.